Verblijven
  navnavnavnavnav
   

Aanvraagformulier voor Dagformule

Naam groep    
Naam contactpersoon    
Functie    
Telefoonnummer Faxnummer
E-mail

   
Adres    
Reisinfo
Aankomstdatum   Aankomstuur
Vertrekdatum   Vertrekuur

Aantal overnachtingen

    
   
Totaal aantal deelnemers
Waarvan aantal vakantiegangers
Waarvan aantal begeleiders
Kamers en Bedden
  Aantal dubbels  
Begeleiders:  
Vakantiegangers:  
Totaal aantal kamers  
Mobiliteit
Aantal vaste rolstoelgebruikers    
Aantal occasionele rolstoelgebruikers    
Verzorging
Ondersteuning verzorging    
Hulpmiddelen
Gewenste medische hulpmiddelen stuks

  
Toiletstoel: stuks
Alternating matras: stuks
Repose matras: stuks
Bedverlengstuk: stuks
Dekenboog: stuks
Boemerangkussens: stuks
Kleine kussens: stuks
Serumstaander : stuks
Varia
Wenst u een aparte zaal?
(afhankelijk van beschikbaarheid)		    

Opmerkingen:

 

  
 
 

Domein Hooidonk - Langestraat 170 - 2240 Zandhoven / 03/320.28.11 / info@hooidonk.be