Domein Hooidonk - Aanvraagformulier Kortverblijf

Aanvraagformulier Kortverblijf

Naam			Voornaam
Straat			Nummer:
Postcode			Gemeente:
Telefoon:			e-mail:
Lidnummer mutualiteit			Verbond:

Naam huisarts:			Telefoon:
Adres:

Voorkeur van ziekenhuis bij eventuele opname?				Ja. Welk ziekenhuis? Neen

Te verwittigen in geval van nood:
Telefoonnummer:					Relatie:

Maakt u gebruik van thuiszorgdiensten? Ja Neen
Indien ja: Naam: Telefoon:

Verblijfsperiode	van:				tot:
Opgelet: Van 1 juni tot 30 september kan u enkel boeken van maandag op maandag!

Mobiliteit:
Ik kan mij zelfstandig verplaatsen Ik maak gebruik van een rollator Ik maak altijd gebruik van een rolstoel Ik maak soms gebruik van een rolstoel (bijvoorbeeld voor lange afstanden) Ik maak gebruik van een scooter
Ik breng zelf een rolstoel/rollator/scooter mee. Ja Neen

Hebt u hulpmiddelen nodig?
Ik heb geen hulpmiddelen nodig Hulpmiddelen bij de maaltijd Bedsponde Zelfoprichter Bedpan / Urinaal / Toiletstoel Antidecubitusmateriaal Andere:

Welk dieet volgt u?
Geen dieet	Zoutarm	Suikervrij	Vetarm			Andere:

Begeleiding
Ik breng geen begeleiding mee Ik breng persoonlijke begeleiding mee nl:

Kinésitherapie
Geen kinésitherapie nodig Kinésitherapie nodig (voorschrift meebrengen)

Verpleegkundige zorgen (voorschrift meebrengen)
Geen verzorging nodig Wondverzorging Inspuiting Andere:

Welke hulp hebt u nodig? (Enkel in te vullen indien u verzorging nodig hebt)
Bij het wassen:	Ik kan mij helemaal wassen zonder enige hulp Ik heb gedeeltelijke hulp nodig bij het wassen onder de gordel Ik heb gedeeltelijke hulp nodig bij het wassen, zowel boven als onder de gordel Ik moet volledig geholpen worden bij het wassen, zowel boven als onder de gordel
Kleden:	Ik kan mij helemaal aan- en uitkleden, zonder hulp Ik heb gedeeltelijke hulp nodig om mij te kleden onder de gordel Ik heb gedeeltelijke hulp nodig om mij te kleden, zowel boven als onder de gordel Ik moet volledig worden geholpen bij het kleden, zowel boven als onder de gordel
Verplaatsen:	Ik kan volledig zelfstandig opstaan en mij verplaatsen zonder mechanische hulp of hulp van derden Ik kan zelfstandig in en uit stoel of bed, maar gebruik mechanische hulpmiddelen om mij zelfstandig te verplaatsen (krukken, rolstoel,...) Ik heb volledige hulp van derden nodig om op te staan en mij te verplaatsen Ik ben bedlegerig of zit in een rolstoel en ben volledig afhankelijk
Toiletbezoek:	Ik kan alleen naar het toilet gaan of mij reinigen Ik heb gedeeltelijke hulp van derden nodig om naar het toilet te gaan of mij te reinigen Ik moet volledig geholpen worden om naar het toilet te gaan of mij te reinigen Ik kan niet naar het toilet gaan en evenmin op de toiletstoel
Continentie	Ik ben continent voor urine en faeces Ik ben soms incontinent voor urine en faeces (inclusief blaassonde of kunstaars) Ik ben incontinent voor urine (inclusief mictietraining) Ik ben incontinent voor urine en faeces
Eten	Ik kan alleen eten en drinken Ik heb vooraf hulp nodig om te eten of te drinken Ik heb gedeeltelijk hulp nodig tijdens het eten of drinken Ik moet gevoed worden
Oriëntatie tijd & ruimte	Geen probleem Ik ben soms verward Ik ben voortdurend verward
Rusteloosheid	Geen probleem Ik ben soms rusteloos Ik ben voortdurend rusteloos
Opmerkingen:

Uw huisarts dient ook nog het medisch attest voor kortverblijf in te vullen.

Download hier het medisch attest

Domein Hooidonk - Langestraat 170 - 2240 Zandhoven / 03/320.28.11 / info@hooidonk.be