Verblijven
navnavnavnavnav
   
 

Aanvraagformulier Vakantie voor Mantelzorgers

Mantelzorger
 
Naam Voornaam
Woont u samen met de zorgbehoevende?
Indien neen: Adres:            
Telefoonnummer   e-mail      
Lidnummer mutualiteit Verbond:    
Hebt u enige zorg nodig?
Volgt u een dieet?

Zorgbehoevende
Naam Voornaam
Straat Nummer:  
Postcode Gemeente:  
Telefoon: e-mail:  
Lidnummer mutualiteit Verbond:    

 
Naam huisarts: Telefoon:  
Adres:      

 
Verblijfsperiode van: tot:

Welk type kamer wenst u?


Opgelet: Van 1 juni tot 30 september kan u enkel boeken van maandag op maandag!


 
Mobiliteit:    
 
Ik breng zelf een rolstoel/rollator/scooter mee.  

 
Hebt u hulpmiddelen nodig?    
   

 
Welk dieet volgt u?    
Suikervrij  

 
Kinésitherapie    
   

 
Verpleegkundige zorgen (voorschrift meebrengen)    
   

 
Maakt u gebruik van thuiszorgdiensten?  
Indien ja: Naam:  

 
Welke hulp hebt u nodig? (Enkel in te vullen indien u verzorging nodig hebt)  
Bij het wassen:

Kleden:


Verplaatsen:
Toiletbezoek:


Continentie
Eten

Oriëntatie
tijd & ruimte


Rusteloosheid


 Opmerkingen:
 
 

 

 

Domein Hooidonk - Langestraat 170 - 2240 Zandhoven / 03/320.28.11 / info@hooidonk.be