Verblijven
  navnavnavnavnav
   

Aanvraagformulieer geanimeerde midweek 2012

Naam groep    
Naam contactpersoon    
Functie    
Telefoonnummer Faxnummer
E-mail

   
Adres    
Reisinfo
Periode  
Aantal deelnemers mag het aantal vrije plaatsen niet
 
     
Totaal aantal deelnemers  
Waarvan aantal vakantiegangers  
Waarvan aantal begeleiders  
Kamers en Bedden
  Aantal dubbels  
Begeleiders:  
Vakantiegangers:  
Totaal aantal kamers  
Mobiliteit
Aantal vaste rolstoelgebruikers    
Aantal occasionele rolstoelgebruikers    
Verzorging
Ondersteuning verzorging    
Hulpmiddelen
Gewenste medische hulpmiddelen stuks

  
Toiletstoel: stuks
Alternating matras: stuks
Repose matras: stuks
Bedverlengstuk: stuks
Dekenboog: stuks
Boemerangkussens: stuks
Kleine kussens: stuks
Serumstaander : stuks

Opmerkingen:

 

  
 

Domein Hooidonk - Langestraat 170 - 2240 Zandhoven / 03/320.28.11 / info@hooidonk.be